Banner
糖尿病足减压鞋

糖尿病足减压鞋

减压方法的研究进展:减压治疗是糖尿病足溃疡(尤其是神经性溃疡)预防和治疗的重要手段。目前减压方法种类繁多,主要分为4种:不可拆卸减压装置、可拆卸减压装置、手术、其他。目前有充足的证据支持不可拆卸减压装置对于糖尿病神经性前足底溃疡的治疗效果。

产品详情

糖尿病足减压鞋减压方法的研究进展:减压治疗是糖尿病足溃疡(尤其是神经性溃疡)预防和治疗的重要手段。

 

目前减压方法种类繁多,主要分为4种:不可拆卸减压装置、可拆卸减压装置、手术、其他。

 

目前有充足的证据支持不可拆卸减压装置对于糖尿病神经性前足底溃疡的治疗效果,同时有充足的证据支持有确切减压效果的治疗鞋可用来预防足底溃疡复发。

 

尽管现有指南推荐使用减压装置,但目前对减压治疗的重视仍然不够,临床实际应用和现有证据之间还存在较大差距。

 

糖尿病足是糖尿病严重慢性并发症之一,具有发生率高、致残/死率高和花费高等特点。糖尿病足每年发生率约为2%,一生中可能发生率高达15%~25%。足底压力增高是糖尿病足溃疡(尤其是神经性溃疡)的重要致病因素,但目前造成糖尿病足溃疡的足底压力阈值还存在争议。溃疡部位的有效减压是治疗溃疡(尤其是神经性溃疡)的重要组成部分。因此,减压治疗不仅可有效促进糖尿病足溃疡的愈合,同时对于预防溃疡的发生及复发意义重大。

 

一、指南推荐
国际糖尿病足工作组(International Working Group on the Diabetic Foot,IWGDF)2015年指南中特别强调了减压治疗在糖尿病足预防和治疗中的地位,提出有充足的高质量证据支持不可拆卸减压装置对糖尿病前足底神经性溃疡的疗效确切;有充足的证据支持有确切减压效果的治疗鞋可用来预防足底溃疡复发;关于其他减压方法效果的证据不够充分;目前尚缺乏关于预防
溃疡发生或治疗缺血性、感染性、非足底及足部近端溃疡的证据。

 

二、糖尿病足减压方法
应用石膏、治疗鞋、手术等减压方法进行糖尿病足底溃疡预防和治疗的历史由来已久。随着人们对糖尿病足减压技术的认识和重视程度不断深入,各种减压措施和方法种类繁多,目前尚缺乏针对减压方法和装置的统一分类。2014年将糖尿病足减压装置和技术分为4类:不可拆卸减压装置、可拆卸减压装置、外科技术及其他辅助装置。2015年也将糖尿病足减压技术分为4类:石膏靴类、鞋类、外科手术类及其他减压技术。不同类型的糖尿病足减压鞋减压方法优缺点明确,适用于不同的患者或不同的治疗阶段。

 

(一)不可拆卸减压装置
1.全接触石膏(total contact ca
st,TCC):
TCC是目前公认的无合并感染和缺血的糖尿病足底减压治疗的金标准。早期由Milroy用于治疗神经性足溃疡,后来被Paul等推广并逐渐得到广泛应用。TCC主要适用于神经性溃疡、夏科足及术后需要减压治疗的患者。由于TCC无法随时观察溃疡情况,因此禁用于感染或缺血导致的糖尿病足溃疡,对于高龄、存在视力缺陷或平衡能力差的患者则是相对禁忌。TCC本身存在一些局限性,如制备过程相对繁琐,操作技术要求较高,需要专业人员,操作不当易导致医源性损伤;同时TCC需要每周更换,花费较高,拆除相对困难。TCC上述缺点限制了其在临床中的广泛应用。

 

2.快速TCC(instant TCC,iTCC):
早期介绍并逐渐被应用,在可拆卸的助步靴外面临时包扎2层4英寸宽的自粘绷带或石膏绷带,后面将助步靴由可拆卸转化为无法拆卸,从而迫使患者24 h穿戴。相较于传统的TCC,iTCC操作简单,技术要求较低,不需要专业技术人员操作。

 

(二)可拆卸减压装置
1.可拆卸助步靴(removable ca
st walker boots,RCWs或CWB):
RCW
s是由不同厂商预制而成,能够覆盖足部和下肢的不同高度,如Pneumatic Walker(Aircast)是常用的RCWs,由前、后两部分通过系带固定在一起,它内含气室,可自如地充气或放气,以保证患者处于更舒适状态。但RCWs无法根据患者的足部形态进行相应调整,因此不适用于足部严重畸形者。其他RCWs还包括Active Off-loading WalkerTM(Royce)、Dura StepperTM(DeRoyal Industries)等。RCWs方便拆卸,便于观察创面及更换敷料,患者穿着舒适,行走便利。

 

2.夏科专用矫形助步靴(the Charcot restraint orthotic walker,CROW):
由于糖尿病足患者足部畸形严重,急性期非手术治疗的关键是足部固定,TCC是夏科足急性期很常用的治疗方法。无负重和减压需要至少持续8~12周。一旦夏科足进展到融合期,即可应用CROW或类似矫形器继续维持足部固定。CROW是定制的全接触前后双瓣、具有坚硬摇椅鞋底、全足封闭的足踝矫形器,能够更好地容纳畸形足,长期愈合过程中可起到制动和保护作用。

 

3.毛毡泡沫敷料(felted foam dressings,FFDs):
将单层或多层毛毡泡沫剪成与溃疡大小和形状完全一致的孔洞,并用特殊粘胶将泡沫之间及泡沫与溃疡周围皮肤之间紧密黏连,防止脱落,悬空溃疡区域。通过孔洞观察溃疡情况及更换敷料,因此FFD
s适用于需要经常或每天更换敷料的患者,也可用于轻、中度感染者。FFDs可搭配经塑形的外科鞋和鞋垫、预制的可拆卸助步靴等使用。FFDs因其有效、经济且简单易行,在国外足病中心应用广泛,但FFDs不适用于皮肤敏感或对粘胶过敏者。

 

4.治疗用糖尿病人专用鞋具:
包括各种治疗鞋、鞋垫、鞋内矫形器、专用袜等。目前主要有3种:

(1)术后鞋:具有足够的空间容纳足底或足背加厚的棉垫以减轻足底或足背压力,可作为行动受限者的主要选择,也可用于患者等待处方鞋的临时鞋;
(2)半足糖尿病足减压鞋或楔形鞋:初期设计目的是用来减少术后足底压力,目前被越来越多地用于辅助治疗糖尿病足,根据减压部位不同又分为前足减压鞋、后足减压鞋等,半足糖尿病足减压鞋具有经济、简单易行等优点,但对患者要求较高,平衡能力欠佳、踝关节不稳定、具有跌倒风险的患者慎用;
(3)定制糖尿病人鞋和鞋垫:根据患者足部压模,特殊定制的治疗鞋或矫形器,主要用于溃疡的预防,不适用于活动性溃疡,定制糖尿病人鞋垫完全符合患者的足部形状,从而消除所有的空隙和压力点。

 

(三)外科减压技术
对于常规减压治疗无效的患者,可能需要采取外科减压技术,包括外科手术、清创等。

1.外科手术:
运动神经病变可导致肌腱短缩,如跟腱短缩导致马蹄足畸形,从而增加跖骨头压力。通过实施跟腱延长术来减轻前足底压力已被用来治疗糖尿病前足底部溃疡,并取得了较好效果。此外用于减压治疗的手术包括跖骨头截除术、足底筋膜松解术、关节成形术、外固定术等。术前对于足部及可能的并发症进行充分评估是手术成功的关键。

 

2.清创:
通过清除溃疡周围的胼胝,有效减轻足底压力,从而促进溃疡愈合。同时定期清除胼胝,可有效预防胼胝下溃疡的发生。有研究发现足底胼胝修剪后可使该部位峰值压力下降26%,提示胼胝可能作为异物增加足底压力。因此需要配合长期穿着减压鞋和鞋垫。此外,对于严重感染(如湿性坏疽、坏死性筋膜炎等)的糖尿病足患者,需要紧急清创阻止感染水肿导致的局部压力增高。

 

(四)其他辅助装置
如床、拐杖、轮椅、助步器等,确保患肢无负重,但限制了患者活动导致其生活质量下降,相关并发症亦增加(如肌肉废用性萎缩、坠积性肺炎、压疮等),因此实际操作需关注这些问题。

 

三、各种糖尿病足减压鞋减压方法临床应用效果的研究进展
近年来,糖尿病足减压鞋治疗已经广泛应用于临床,并取得良好疗效。

(一)不同减压方法对于糖尿病足溃疡治疗的效果评价
1.不可拆卸减压装置:
多项高质量研究证实不可拆卸减压装置(TCC或iTCC)对于糖尿病神经性前足底溃疡的治疗效果确切,其效果明显优于无减压治疗或可拆卸减压装置,而TCC和iTCC间的治疗效果无明显差异。

 

2.可拆卸减压装置:
尽管与TCC相比,可拆卸减压装置对足溃疡的疗效相对较差,但将RCW
s改为iTCC后,其疗效与TCC相当。Gutekunst等发现,RCWs减低全足底压力的效果和TCC相当,降低前足底压力的效果优于TCC,而TCC组患者有更高的伤口愈合率,作者认为患者依从性在溃疡愈合中起到至关重要的作用。

 

关于可拆卸减压装置治疗效果比较的研究较多,Armstrong等发现可拆卸助步靴和临时性治疗用半鞋对于溃疡愈合的疗效无显著差异,但助步靴组患者伤口愈合时间显著短于半鞋组(6周与9周)。Zimny等比较了FFDs和半鞋对伤口愈合的影响,发现两组伤口愈合时间和愈合率之间均无显著差异。目前尚无法证实哪种可拆卸减压装置对糖尿病足溃疡的疗效明显优于其他装置。

 

3.手术干预效果:
关于手术减压治疗糖尿病足溃疡的研究较多,如跟腱延长术、跖骨头切除术、足底筋膜松解术等,均被证明对于长期不愈合的足底溃疡有较好的效果。

 

4.其他:
其他减压措施,包括卧床、拄拐、轮椅、助步器等,目前尚缺乏其减压效果及促进糖尿病足伤口愈合效果的证据。

 

(二)不同减压方法预防糖尿病足溃疡的效果评价
1.不可拆卸减压装置:
关于不可拆卸减压装置对糖尿病足预防的研究较少,多集中于TCC或iTCC预防夏科足患者溃疡形成的研究。有研究发现TCC或iTCC有效预防急性期夏科足溃疡的形成,融合期选择穿着CROW过渡,选用定制糖尿病人鞋和鞋垫进行维持。

 

2.可拆卸减压装置:
关于可拆卸减压装置对于预防糖尿病足溃疡发生及复发的研究较多,尤其是各种减压鞋具(如定制的减压鞋和鞋垫、硅胶垫等)对于预防新发糖尿病足溃疡及复发的效果评价。一项纳入298例糖尿病高危足患者的前瞻性队列研究发现,与对照组单独接受标准化预防措施(宣教糖尿病足预防知识,指导选择适当鞋具)相比,接受相同宣教,但穿着定制糖尿病人专用鞋和鞋垫的患者,随访12个月、3年、5年,溃疡
先一发生率及复发率均显著低于对照组,相关费用显著降低。

 

3.手术:
手术预防糖尿病足新发的研究较少,多集中在预防溃疡复发的研究。一项回顾性研究对接受跟腱延长术的糖尿病足患者随访3年发现,其溃疡复发率为2%,远低于未采用跟腱延长术组25%。已有研究证实定期清除胼胝可有效降低该部位压力,但对于预防糖尿病足发生的效果尚待证实。

 

四、减压有效性和临床实际应用之间的差距
美国一项全国调查显示,895个接受调查的糖尿病足病中心中仅1.7%将TCC作为治疗糖尿病足溃疡的
先选择的方法,45.5%的中心从来未使用TCC减压。Fife等调查了美国和波多黎各96个门诊伤口中心TCC的应用情况,发现96.4%适合应用TCC的患者未得到该治疗。我国尚无关于糖尿病足减压方法应用情况的相关研究,且目前仅有少数足病中心应用TCC。可见尽管现有指南推荐使用减压装置,但目前对减压重视仍然不够,需要根据指南推荐,结合使用者的临床经验、当地具体情况、患者需求等多方面综合考虑选择适当的减压装置。

 

综上所述,糖尿病足减压鞋用减压治疗在糖尿病足的预防及治疗方面均起到至关重要的作用。不可拆卸减压方法被公认为有效的减压措施,但其本身存在的一些缺陷限制了其广泛应用。其他减压方法种类繁多,需根据临床情况综合考虑选择适当的减压措施。目前我国广大医务人员对于减压方法的认识仍处于起步阶段,希望本文对提高临床专业人员对于减压重要性的认知、进一步了解各种减压方法的优缺点及其效果提供借鉴。此外,逐步探讨符合我国国情且有切实减压效果的减压方法将是进一步研究的方向。

糖尿病足减压鞋

热门标签:糖尿病足减压鞋

咨询